Rehabilitación y cuidados en el pie diabético

En el Día Internacional de la Diabetes, nos unimos a la Federación Internacional de la Diabetes  en The World Diabetes Day con el fin de concientizar a la población sobre la importancia de la prevención de esta enfermedad y el rol fundamental que el paciente y su familia tiene para el desarrollo de adecuados tratamientos. 

Más de 425 millones de personas viven actualmente con diabetes. La mayoría de estos casos son diabetes tipo 2, que en gran parte se puede prevenir mediante la actividad física regular, una dieta sana y equilibrada y la promoción de entornos de vida saludables. Las familias tienen un papel clave que desempeñar al abordar los factores de riesgo modificables para la diabetes tipo 2 y deben contar con educación, recursos y entornos para vivir un estilo de vida saludable.

​1 de cada 2 personas que actualmente sufren diabetes ignoran tenerla. La mayoría de los casos son diabetes tipo 2. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son clave para prevenir las complicaciones de la diabetes y lograr resultados saludables. 

La diabetes es la primera causa de ceguera en muchos países occidentales. La mitad de las amputaciones de miembros inferiores realizadas son consecuencia de ésta. También es la primera causa de insuficiencia renal en la mayoría de los países occidentales y por ella aumenta entre 2 y 6 veces la frecuencia del infarto de miocardio y por encima de 10 veces la de trombosis cerebral. 

​Uno de los problemas más temidos es la aparición de úlceras en los pies de los diabéticos, como secuela de dos de las complicaciones crónicas más habituales de esta enfermedad: la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular; y el segundo se debe  a la aparición de alteraciones ortopodológicas que dificultan la postura y la marcha.

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La diabetes mellitus puede provocar problemas serios en los pies: 
 
•Úlceras del pie diabético: heridas que no cicatrizan o que se infectan.
•Infecciones: infecciones de la piel (celulitis), infecciones óseas (osteomielitis) y acumulaciones de pus (abscesos).
•Gangrena: tejido muerto que es el resultado de la pérdida completa de circulación.
•Artropatía de Charcot: fracturas y dislocaciones que pueden originar deformaciones graves.
•Amputación: amputación parcial del pie, de todo el pie o debajo de la rodilla.

Síntomas y Diagnóstico

​El paciente puede presentar pérdida de sensibilidad protectora o dolor y sensación de hormigueo. También puede desarrollar una ampolla, abrasión o herida pero posiblemente no sienta ningún dolor. 

​Una menor circulación puede provocar decoloración de la piel, cambios en la temperatura de la piel o dolor. Dependiendo del problema específico que se desarrolle, los pacientes pueden advertir hinchazón, decoloración (piel de color rojo, azul, gris o blanco), estrías rojas, mayor calor o frío, lesión con ausencia de dolor o dolor mínimo, una herida con o sin secreción, manchas en las medias, dolor con hormigueo o deformidad. Los pacientes con una infección pueden tener fiebre, escalofríos, temblores, enrojecimiento, secreción, pérdida del control de azúcar en sangre o shock (presión sanguínea inestable, confusión y delirio).

Los lugares más comunes donde se pueden formar úlceras son:
 
•A lo largo de la parte inferior del pie (en la base de los dedos de los pies, en la parte central del pie o en el talón).
•A los costados de los pies (a lo largo de los dedos pequeños del pie por el roce del calzado; la parte trasera del talón por acostarse en la cama).
•Huesos del tobillo (roce con la bota o acostarse en la cama).
•Parte superior de los pies (dedos de los pies que rozan con el calzado).
 
Las infecciones pueden comenzar en un lugar y extenderse rápidamente a lo largo de las vainas que recubren el tendón, como infecciones que comienzan en la parte inferior de las cabezas metatarsianas y se extienden rápidamente a lo largo de los tendones hacia el tobillo. 

El diagnóstico se basa en los síntomas y signos mencionados. La ausencia de sensibilidad protectora puede confirmarse, y las radiografías pueden mostrar gas en los tejidos blandos, hinchazón o defectos en el tejido blando; o bien, cambios que guardan coherencia con una infección ósea, fractura o dislocación.
 
Las úlceras se clasifican según el tamaño, la profundidad y la vascularidad. Puede ser útil realizar estudios de imagen adicionales, como gammagrafía ósea, exploración con galio, resonancia magnética (RM) o tomografías computarizadas (TC)

Tratamiento

​La primera medida orientada al paciente es la práctica de ejercicios físicos para personas con diabetes. Este programa debe ser regulado y siempre orientado por el personal especializado.

La práctica diaria y escalonada del ejercicio tiene como ventajas:

• Mejorar la forma física.
• Control del peso y  reducir las grasas.

• Reducir los niveles de glucemia.
• Estimular el sistema inmunológico y las capacidades de defensas.
• Activar los mecanismos de eliminación de desechos del organismo.

No obstante, para su realización, el paciente y la familia debe estar educada en los siguientes aspectos

• Evitar inyectarse insulina en zonas del cuerpo que vaya a ejercitar.
• Prevenir episodios de hipoglucemia relacionados con el ejercicio.
• Siempre debe revisarse los pies antes de empezar el ejercicio y después de terminar.
• La ropa de ejercicios debe lavarse diario.
• El calzado debe airearse en variadas oportunidades durante el día. ​

Realizar ejercicios de Control Postural: Se basa en mantener un adecuado balance entre las diferentes posturas, donde el paciente no debe permanecer más de 30 minutos en una misma posición, alternando entre el sentado, el de pie y la marcha.
 
Ejercicios en el hogar a base de contracciones isométricas de los miembros inferiores.
El objetivo será fortalecer los ligamentos y músculos débiles para facilitar un buen trofismo y mejorar la circulación local y el metabolismo.
 
La magnetoterapia tiene un efecto protector y reparador del endotelio vascular.
La Hidroterapia y la reflexología podal también ofrecen buenos beneficios..
 
El área de enfermería cumple un rol importantísimo ya que las heridas deben limpiarse y tratarse con apósitos y dispositivos de inmovilización.
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Prevención

• ​Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraños, que deberán ser eliminados.
• El calzado idóneo es aquel que cumple cuatro principios básicos:
  

1. Absorción de la carga mediante plantillas elásticas.
2. Ampliación de la carga por distribución de la presión en mayor área.
3. Modificación de zonas de apoyo conflictivas.
4. Aportación de amplia superficie.

• Usar calzado extraprofundo y ancho; cuando no existe deformidad se asociará a plantillas blandas para distribuir la presión y, si existe deformidad, a órtesis rígidas para disminuir y distribuir las presiones anormales.
• Las zapatillas de deporte que tengan estas características son las más adecuadas para los paseos. Cambiar las medias y los zapatos dos veces al día y no caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o la piscina. Y no emplear nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos.
• No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al podólogo.
• No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente.
• Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos, los pies deben permanecer al menos 10 minutos expuestos al aire.
• Tener sumo cuidado con la aplicación de crema hidratante después del baño en la planta del pie. No aplicar en los espacios interdigitales por el riesgo de maceración. Siempre debe comprobarse que aquella haya sido absorbida completamente por la piel.
• Procurar caminar a diario.
• No fumar.
• Notificar a su enfermera o médico de familia la aparición de hinchazón o enrojecimiento.
• El control glucémico ha demostrado disminuir la aparición y progresión de las complicaciones microvasculares y neuropáticas (la neuropatía distal es el factor que más contribuye al desarrollo del pie diabético y posterior amputación).

Por último, debemos señalar que la familia y los pacientes deben identificar los signos de sobrecarga vascular educándolos en el auto examen diario y en la práctica del ejercicio físico.

Fuente:
International Diabetes Federation
American Orthopaedic foot and Ankle Society
• Gonzáles Mass, L. Manual de Medicina Física y Rehabilitación. 5º edición. 2007
•  Matthew, J. Tratamiento de la ulceración del pie diabético. Mediterraneum Forum on Woun Care.1993
• J.Marinel-lo, J.I. Blanes, J.R. Escudero, V. Ibañez, J. Rodríguez; Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular sobre Pie Diabético (Angiología.2006;XLIX,5:193-230)